PCR-Diagnostik und Therapie kutaner Pilzinfektionen

Prof. Dr. med. Pietro Nenoff

Dermatomykosen betreffen die freie Haut, die behaarte Kopfhaut und die Finger- und Zehennägel. Häufigste Erreger von Hautpilzinfektionen sind jedoch Dermatophyten. Sie sind Ursache von Tinea corporis, Tinea capitis und Onychomykose (Tinea unguium). In Deutschland sind anthropophile Dermatophyten die häufigsten Erreger von Dermato- und Onychomykosen. Bei Tinea capitis ist vor allem an zoophile Hautpilze zu denken. Neuerdings ist Trichophyton tonsurans als anthropophiler Dermatophyt auf dem Vormarsch, als sog. Mattenpilz bei Ringern und nach Besuch eines Barbershops. Pilzinfektionen der Mund- und Genitalschleimhaut werden durch Hefepilze verursacht. Candida albicans ist ein Besiedler der Schleimhaut, ist jedoch auch die wichtigste Spezies bei der intertriginösen Candidose der Haut. Schimmelpilze - Scopulariopsis brevicaulis, neuerdings auch Fusarium-Arten - sind relevante Erreger der Onychomykose der Zehennägel.

Die mykologische Diagnostik von Dermatomykosen beruht auf Mikroskopie (dem fluoreszenzoptischem Präparat), Kultur und Polymerasekettenreaktion (PCR). Das fluoreszenzoptische Präparat ist zwar sensitiv, erlaubt jedoch keinen Rückschluss auf die Pilz-Spezies. Der kulturelle Nachweis versagt bei der Onychomykose, wenn topisch antimykotischer vorbehandelt wurde. Bei Tinea capitis ist schnelles Handeln gefragt, um eine Narbenbildung im Sinne einer Pseudopélade Brocq zu vermeiden. Der Nachweis der Pilz-DNA aus Kopfschuppen oder Haarwurzeln ist mittels RT- (Realtime-) PCR innerhalb eines Tages möglich. Damit kann die Tinea capitis bei Kindern leitliniengerecht Spezies-spezifisch mit dem passenden oralen Antimykotikum behandelt werden.

Mit Blick auf die hohe Empfindlichkeit und Spezifität der molekularen Methoden zum Pilznachweis im Vergleich zur Kultur muss die PCR realistischerweise heute als Goldstandard der Diagnostik von Dermatophytosen angesehen werden. Was nicht ausschließt, dass momentan die auf drei Säulen basierende Diagnostik - Präparat, Kultur, PCR - die besten Ergebnisse liefert. Einige relevante Schimmel- und Hefepilze sind nur kulturell nachweisbar und werden von der PCR nicht erfasst.

Für die systemische Behandlung von ausgeprägten Dermatophytosen, Tinea capitis und Onychomykose stehen Terbinafin, Itraconazol und Fluconazol zur Verfügung. Neben zugelassenen Therapieschemata kommen in Deutschland  zunehmend nicht zugelassene (Off-Label-Use) intermittierende Low-Dose-Therapien, insbesondere bei der Onychomykose, zur Anwendung. Orale Antimykotika zur Behandlung der Tinea capitis und Onychomykose im Kindes- und Jugendalter können in Deutschland ausschließlich im Off-Label-Use eingesetzt werden. Das Einverständnis der Eltern muss vorliegen. Die orale, antimykotische Behandlung sollte immer mit topischen Antimykotika kombiniert werden.
Die Tinea corporis und Tinea cruris durch Trichophyton indotineae (Trichophyton mentagrophytes ITS [Internal Transcribed Spacer] -Genotyp VIII) zeigt in über 60 % eine Terbinafin-Resistenz. Bei Verdacht auf Trichophyton indotineae ist eine Identifizierung der Spezies und des Genotyps mittels Sequenzierung der ITS-Region der rDNA erforderlich. Zur Resistenztestung kommt ein Breakpoint-Test zum Einsatz. Mit PCR und Sequenzierung werden zudem die Punktmutationen des Gens der Squalenepoxidase (Zielstruktur für Terbinafin) nachgewiesen. Mittel der Wahl für die Therapie der Tinea durch Trichophyton indotineae ist Itraconazol.

Bei Tinea pubogenitalis sollte an Trichophyton mentagrophytes ITS-Genotyp VII gedacht werden. Der anthropophile Dermatophyt wird heute als STI-Erreger angesehen, insbesondere bei MSM, Männern, die Sex mit Männern haben. Der Genotyp lässt sich nur mittels Sequenzierung der ITS-Region der rDNA identifizieren. Terbinafin ist wirksam gegen diesen Genotyp, genauso wie Itraconazol.

Auch bei einer therapierefraktärer Onychomykose kann im Einzelfall eine Terbinafinresistenz von Trichophyton rubrum bestehen. Nach Resistenztestung kommt die Behandlung mit Itraconazol in Betracht. Zur Einschätzung des Therapieerfolgs bietet sich bei Onychomykose die PCR an. Bei Onychomykose sollte die Behandlung bis zum negativen Ergebnis der Dermatophyten-PCR fortgesetzt werden.

Schlussfolgerung: Dermatomykosen, insbesondere Dermatophyten-Infektionen der Haut, Haare und Nägel, sind sehr häufig. Sie betreffen Erwachsene und immer mehr Kinder. Die Tinea capitis im Kindesalter ist eine diagnostische und therapeutische Herausforderung. Nagelpilzinfektionen betreffen in Deutschland wahrscheinlich Millionen Menschen. Zur schnellen und spezifischen Identifizierung des Erregers werden neben der klassischen kulturell-morphologischen Diagnostik immer mehr auch molekulare Methoden, an erster Stelle die PCR, eingesetzt. Damit wird eine zielgerichtete und letztlich erfolgreiche topische und vor allem orale antimykotische Behandlung ermöglicht.