Chronische Wunden im Fokus: Venöse Ulzera richtig erkennen, abgrenzen und versorgen
Der Vortrag von Joachim Dissemond spannt den Bogen von der Definition chronischer Wunden über die „Blockbuster“-Ulzera bis hin zu Differenzialdiagnosen und Versorgungsfehlern. Im Zentrum stehen das Ulcus cruris venosum, diabetische Fußulzera, arterielle Ulzera und Dekubitalulzera – sowie die Frage, wie sich venöse Ulzera von anderen Ursachen abgrenzen und leitliniengerecht behandeln lassen.
Was ist eine chronische Wunde – und welche „Blockbuster“ dominieren?
Nach gängiger Definition gilt eine Wunde als chronisch, wenn sie nach etwa acht Wochen nicht abheilt – mit dem wichtigen Zusatz, dass bestimmte Wunden de facto „ab Minute eins“ als chronisch einzustufen sind, etwa beim diabetischen Fußsyndrom oder schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit. In der Versorgungspraxis dominieren vier Entitäten: das Ulcus cruris venosum, das diabetische Fußulkus, arterielle Ulzera im Rahmen der arteriellen Verschlusskrankheit und Dekubitalulzera. Je nach Setting machen diese „Blockbuster“ einen Großteil der chronischen Wunden aus und werden angesichts einer älter werdenden, multimorbiden Bevölkerung künftig weiter zunehmen.
Welche Risikofaktoren fördern venöse Ulzera und andere chronische Wunden?
Als zentrale Risikofaktoren nennt Dissemond Alter, genetische Disposition, Adipositas, Bewegungsmangel, stehende Tätigkeiten, weibliches Geschlecht bei chronischer Venenerkrankung und Schwangerschaft. Mit höherem Lebensalter steigt die Wahrscheinlichkeit venöser Schäden; Bewegungsmangel schwächt die Muskel-Venen-Pumpe, fördert Ödeme und erschwert die Wundheilung. Adipositas wirkt dabei doppelt ungünstig – mechanisch durch erhöhten Druck auf das Venensystem und biologisch über proinflammatorische Mediatoren aus dem Fettgewebe. Ödeme bezeichnet er als „größten Feind“ der Wundheilung: Ohne konsequente Ödemreduktion bleiben Ulzera häufig therapierefraktär.
Wie präsentiert sich das Ulcus cruris venosum – und warum reicht der Blick aufs „Loch im Bein“ nicht aus?
Das typische Ulcus cruris venosum lokalisiert sich im Bereich des Innenknöchels entlang der Vena saphena magna und kann sich bis zum Gamaschenulkus ausbreiten. Fast nie liegt das Ulkus in „gesund“ erscheinender Haut: Stauungsdermatose, Hyperpigmentierung durch Hämosiderinablagerungen, Dermatosklerose und Corona phlebectatica zeigen den fortgeschrittenen venösen Schaden an.
Dissemond warnt jedoch davor, jedes Unterschenkelulkus automatisch als „venös“ zu etikettieren. Entscheidend sei die genaue klinische Inspektion, denn auch arterielle, diabetische, druckbedingte oder inflammatorische Ulzera können sich als „Loch im Bein“ präsentieren und erfordern völlig unterschiedliche Ursachen- und Folgetherapien.
Warum ist die differenzialdiagnostische Abklärung – inklusive Biopsie – so zentral?
Dissemond betont, dass hinter chronischen Ulzera auch Neoplasien und inflammatorische Dermatosen stehen können. Basalzellkarzinome und insbesondere Plattenepithelkarzinome treten zwar häufiger an chronisch lichtexponierter Haut auf, können aber auch am Unterschenkel ulzerieren – primär oder sekundär aus langbestehenden Narben oder Ulzera. Ebenso wichtig sind inflammatorische Wunden wie das Pyoderma gangraenosum, das häufig mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder rheumatischen Erkrankungen assoziiert ist und klinisch klar vom venösen Ulkus unterscheidbar ist.
Leitlinien empfehlen eine Biopsie immer dann, wenn der klinische Eindruck atypisch ist oder eine Wunde trotz plausibler Diagnose und Therapie keine Heilungstendenz zeigt. Ziel der Biopsie ist weniger der „Beweis“ einer einzelnen Entität, sondern der Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen.
Kongressvideo Spektrum Hautgesundheit 2025
Sie möchten sich selbst einen Eindruck von Herrn Prof. Dissemonts Vortrag machen? Dann schauen Sie sich doch gerne hier das Video an. Wir haben für Sie die wichtigsten Kernaussagen zusammengestellt:
Chronische Wunden unter Extrembesindungen. Neues in der Differenzialdiagnose & Versorgung
Welche Bedeutung haben Mikrobiologie, Gefäßdiagnostik, Kompression und interdisziplinäre Therapie?
Für die Bewertung mikrobiologischer Befunde betont Dissemond das Kontinuum von Kontamination, Kolonisation und Infektion. Ein bakterieller Nachweis in der chronischen Wunde rechtfertige in aller Regel keine systemische Antibiotikatherapie; diese sei systemischen Infektzeichen mit Fieber, Schüttelfrost oder Laborhinweisen auf Sepsis vorbehalten. Zentral seien dagegen eine strukturierte klinische Inspektion, eine adäquate Gefäßdiagnostik – mit der Farbduplexsonographie als Goldstandard bei venösen Ulzera und dem Knöchel-Arm-Index zur Beurteilung arterieller Durchblutung – sowie eine konsequente Kompressionstherapie. Kompression sei bei Ulcus cruris venosum Basis der Behandlung und nur bei wenigen Kontraindikationen (kritische Ischämie, dekompensierte Herzinsuffizienz) zu vermeiden. Wundauflagen und moderne Verbände versteht er als wichtigen, aber nachrangigen Teil eines ursachenorientierten Gesamtkonzepts. Die Versorgung chronischer Wunden müsse interdisziplinär und interprofessionell erfolgen, mit enger Zusammenarbeit von Dermatolog:innen, anderen Fachdisziplinen und Pflege.
Was bedeutet das therapeutisch?
Die Beispiele im Vortrag zeigen: Immuntherapien verändern die Behandlung älterer Patient*innen grundlegend. Beispiele aus seiner Praxis zeigen, dass selbst sehr hochbetagte oder multimorbide Patientinnen mit Plattenepithelkarzinomen oder Merkelzellkarzinomen erfolgreich systemisch behandelt werden können – häufig ohne operative Eingriffe, die in diesem Alter mit erheblichen Risiken verbunden wären. Moderne Antikörpertherapien ermöglichen damit Interventionen, die vor wenigen Jahren noch als kaum realisierbar galten.
Fazit
Chronische Wunden werden in einer alternden und multimorbiden Bevölkerung weiter zunehmen. Eine präzise Einordnung der „Blockbuster“-Ulzera, die sorgfältige Differenzialdiagnostik am Unterschenkel und der gezielte Einsatz von Biopsie, Gefäßdiagnostik, Kompression und ursachenbezogener Therapie sind entscheidend, um Heilungschancen zu verbessern und Fehlschlüsse zu vermeiden. Das „Loch im Bein“ ist Ausgangspunkt, nicht Endpunkt der Diagnostik.
Quelle: Dissemond, J. (2025, 25. Oktober). „Chronische Wunden unter Extrembedingungen. Neues in der Differenzialdiagnose und Versorgung.“, Vortrag beim Spektrum Dermatologie „Haut am Limit“-Kongress, Online/Präsenz.
Redaktion: Dr. Christian Kretzschmer, Gelbe Liste Online